דברי פתיחה
פרופ' משה צבירן - דקאן הפקולטה לניהול ע"ש קולר וראש מכון אלי הורביץ לניהול אסטרטגי, אוניברסיטת תל -אביב
פרופ' משה צבירן - דקאן הפקולטה לניהול ע"ש קולר וראש מכון אלי הורביץ לניהול אסטרטגי, אוניברסיטת תל -אביב
זהו המפגש ה-17 של פורום הרגולציה וברוח התקופה נבחר הפעם נושא החיסונים. עסקנו עד היום בכנסים קודמים בנושאים שונים של רגולציה, קיווינו הפעם לעשות כנס גדול עם שני מושבים, אבל הקורונה עדיין משתוללת והטקס לא תם. אנו עדיין מקווים שאחרי הכנס היום שמתקיים באמצעות וובינר, את החלק השני נוכל לקיים כמתוכנן באולם ליאון באוניברסיטה.
ישנה גם משמעות סמלית של דיון כזה תחת חסותו של מכון אלי הורביץ, כשאלי הורביץ עצמו היה במשך שנים 'מר תרופות' של ישראל. הניסיון שצברנו בשנתיים של הקורונה ממחיש עד כמה הבריאות מהווה תנאי מקדים לקיום ושימור פעילות כלכלית נורמלית. כפועל יוצא, משבר עולמי כדוגמת משבר הקורונה משפיע על האצת תהליכים מבוססי חדשנות, כולל תהליכים ספציפיים בתחום הבריאות המצוי בליבת המשבר. האתגרים מחדדים את הערך המוסף של ישראל בתחומי היזמות והחדשנות, ומייצרים הזדמנות רחבה לפיתוחים ולמיזמים בתחומי הבריאות והרפואה.
ישנה גם משמעות סמלית של דיון כזה תחת חסותו של מכון אלי הורביץ, כשאלי הורביץ עצמו היה במשך שנים 'מר תרופות' של ישראל. הניסיון שצברנו בשנתיים של הקורונה ממחיש עד כמה הבריאות מהווה תנאי מקדים לקיום ושימור פעילות כלכלית נורמלית. כפועל יוצא, משבר עולמי כדוגמת משבר הקורונה משפיע על האצת תהליכים מבוססי חדשנות, כולל תהליכים ספציפיים בתחום הבריאות המצוי בליבת המשבר. האתגרים מחדדים את הערך המוסף של ישראל בתחומי היזמות והחדשנות, ומייצרים הזדמנות רחבה לפיתוחים ולמיזמים בתחומי הבריאות והרפואה.
דברי פתיחה
מר חיים הורביץ - מנכ"ל CH Health
מר חיים הורביץ - מנכ"ל CH Health
אני מלווה את הפורום מאז שהוקם והפעם זהו דיון ש'הנושא קרוב לליבי וללב כולנו'. הקורונה ממחישה שמדיניות שקשורה לבריאות, כוללת החלטות כלכליות (למשל סגר), איזו תרופה להכניס לסל הבריאות, או היקפי הבדיקות. הדילמות בתחום הבריאות לא פשוטות ומאתגרות, וגם השינויים הטכנולוגיים מוסיפים לאתגר, משום שמחירם של הפתרונות הרפואיים עולה.
ישראל היא שוק קטן בעולם התרופות העולמי, אבל יש לנו חשיבות בתחום רישום התרופות ויש כאן מערך רפואי מצוין שמאפשר לה להיות סוג של פיילוט עולמי, כפי שקרה בחיסונים של פייזר.
ישראל היא שוק קטן בעולם התרופות העולמי, אבל יש לנו חשיבות בתחום רישום התרופות ויש כאן מערך רפואי מצוין שמאפשר לה להיות סוג של פיילוט עולמי, כפי שקרה בחיסונים של פייזר.
בעולם התרופות יש מספר חברות ישראליות עם הצלחות, שהגיעו למכירות מצטברות של מיליארדי דולרים. צריך לחפש עוד הצלחות כמו קופקסון של טבע ותרופות אחרות שנמכרו, שפותחו בהדסה ובטכניון.
במרחב החיסונים הייתה פחות פעילות שצלחה עד כה, ולכן יש חשיבות לניסיון שנראה מבטיח מאד של המכון הביולוגי, לפתח חיסון ייחודי ומקורי לקורונה. המדע הישראלי המעולה יצר קרקע פורייה להתפתחות של עשרות רבות של חברות, הנמצאות היום בשלבים מתקדמים של פיתוח תרופות. לרוב מדובר בחברות קטנות המבוססות על פלטפורמה, וחלקן אף הונפקו בבורסות בישראל ובארה"ב. הגברת התחרות בתחום, היא קריטית להמשך הצמיחה והיא נשענת על מספר יסודות: מדע טוב ומקורי, סביבת רגולציה ברורה ותומכת, מימון זמין, ממשלתי ופרטי כאחד, וכן יכולת ניהול והבאתו לביצוע עד לקו הסיום. הנקודה החלשה בישראל היא המימון וצריך לתת את הדעת כיצד ניתן להשתפר משמעותית בכך. רק שילוב ועבודה מתוזמרת היטב של כל ארבעת היסודות תיתן תוצאה מיטבית.
"אתגרי הרגולציה לתרופות וחיסונים בראי הווה ועתיד"
ד"ר אסנת לוקסנבורג - מנהלת החטיבה לטכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר, משרד הבריאות
ד"ר אסנת לוקסנבורג - מנהלת החטיבה לטכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר, משרד הבריאות
אני מכהנת שנים רבות בתפקידים בתחום של רגולציה של תרופות וטכנולוגיות רפואיות. הרגולציה מחייבת איזון. אנחנו אחראים לבריאות הציבור ולהבטיח לו תרופות יעילות, בטוחות ואיכותיות.
בשנים האחרונות ניכר שינוי במאפייני הבקשות המוגשות לנו – מוצרים יותר מורכבים, שיטות ייצור שונות, טיפולים מותאמים אישית, טיפולים ליד מיטת החולה וגם החברות אינן רק חברות תרופות קלאסיות (ראו למשל את מודרנה שהיא חברה חדשה). הציבור רוצה מענה מהיר בתהליך, אך לא רוצה שזה יבוא על חשבון בטיחות ואיכות.
בתוך התהליך המשתנה הזה, הגיעה הקורונה והשפיעה גם עלינו: זו מגיפה שדורשת פתרון מהיר וצריך לתת פתרונות יצירתיים ומצד שני הציבור מצפה מאיתנו לניהול סיכונים נכון.
בשנים האחרונות ניכר שינוי במאפייני הבקשות המוגשות לנו – מוצרים יותר מורכבים, שיטות ייצור שונות, טיפולים מותאמים אישית, טיפולים ליד מיטת החולה וגם החברות אינן רק חברות תרופות קלאסיות (ראו למשל את מודרנה שהיא חברה חדשה). הציבור רוצה מענה מהיר בתהליך, אך לא רוצה שזה יבוא על חשבון בטיחות ואיכות.
בתוך התהליך המשתנה הזה, הגיעה הקורונה והשפיעה גם עלינו: זו מגיפה שדורשת פתרון מהיר וצריך לתת פתרונות יצירתיים ומצד שני הציבור מצפה מאיתנו לניהול סיכונים נכון.
הגל הראשון הביא אתגר של חדשנות. קיבלנו למעלה מ- 1000 פניות בנושא טכנולוגיות רפואיות שנועדו לעזור באבחון וטיפול בקורונה. מתוכן כשליש באו מתחום הדיאגנוסטיקה ותחומים בולטים נוספים היו מיגון וחיטוי וטיפולים שונים. לקחנו את היכולות של החטיבה, כולל האגף שעוסק בשגרה בהערכת טכנולוגיות לסל הבריאות ומיפינו את כל הבקשות, כדי לאתר למי מהן יש פוטנציאל, מהי רמת הבשלות ובאילו ערוצי פעולה להמשיך ולהתקדם. האתגר הנוסף שעמד בפנינו היה הצורך לתת מענה לפניות להוכיח בטיחות ויעילות טכנולוגיות שונות באמצעות ניסויים קליניים. הקמנו ועדות מיוחדות לנושא, נתנו מענה מהיר לפונים בטווח של 5-7 ימים מהפניה והתרחשו ניסויים קליניים רבים - בשנת 2020 מתוך 5762 ניסויים קליניים שבוצעו בישראל, 1000 היו בתחום הקורונה.
באשר לחיסונים, גם כאן הקורונה הביאה לפיתוח מואץ, שחייב מענה מואץ. באופן תקדימי – ניתנו בעולם אישורים לשימוש בחיסונים תוך פחות משנה. כולם נרתמו למאמץ למציאת פתרון לקורונה - הממשל האמריקני מסייע לחברות ותומך בפיתוחים שלהם מקצועית וכלכלית, וגם ה- FDA הפגין הפעם גמישות תחת מצב החירום ועוד. המגיפה העולמית הובילה גם לשיתוף פעולה עולמי – בין מדינות ובין רשויות רגולטוריות. ביצענו שיתופי מידע עם רשויות רגולטוריות אחרות בעולם וגם אנחנו עזרנו למדינות אחרות וסיפקנו מידע על מה שקרה אצלנו עם החיסונים.
תמונת המצב העולמית בסוף שנת 2021 מציגה 300 יוזמות לפיתוח חיסונים לקורונה, מתוכן אושרו 20 חיסונים לשימוש על ידי רשויות רגולטוריות כלשהן, אך רק 5 מהחיסונים אושרו על ידי רשויות רגולטוריות מערביות. תקופת הקורונה הביאה לשינוי משמעותי בתפקיד הקלאסי של הרגולטור. נדרשנו למעורבות בשלבים המוקדמים, למתן פתרונות יצירתיים ומהירים, תמיכה בקידום חדשנות (נושא מרכזי שבו יעסקו בשנים הבאות), חיזוי טכנולוגי (היכולת לזהות מגמות היא קריטית במדינה כמו ישראל שאין לה כוח באמצעות שוק גדול או תשתיות של חברות ענק רב לאומיות), הערכה טכנולוגית ככלי נוסף בידי הרגולטור, מעורבות ותמיכה ברכש ויצירת זמינות טיפולים.
לסיכום – הרגולטור נדרש להסתכלות הוליסטית ומתכללת, להיות רגולטור פרואקטיבי ויוזם, למצוא איזונים חדשים, לשמור על שיתופי פעולה בינלאומיים ולנצל יתרון יחסי של ישראל בתחום המידע. בסופו של דבר כולנו שותפים לאותו מאמץ שרוצה להביא הכי טוב לציבור וליצור מצב שבו בעבודה משותפת 1+1 ייתן יחד 3.
באשר לחיסונים, גם כאן הקורונה הביאה לפיתוח מואץ, שחייב מענה מואץ. באופן תקדימי – ניתנו בעולם אישורים לשימוש בחיסונים תוך פחות משנה. כולם נרתמו למאמץ למציאת פתרון לקורונה - הממשל האמריקני מסייע לחברות ותומך בפיתוחים שלהם מקצועית וכלכלית, וגם ה- FDA הפגין הפעם גמישות תחת מצב החירום ועוד. המגיפה העולמית הובילה גם לשיתוף פעולה עולמי – בין מדינות ובין רשויות רגולטוריות. ביצענו שיתופי מידע עם רשויות רגולטוריות אחרות בעולם וגם אנחנו עזרנו למדינות אחרות וסיפקנו מידע על מה שקרה אצלנו עם החיסונים.
תמונת המצב העולמית בסוף שנת 2021 מציגה 300 יוזמות לפיתוח חיסונים לקורונה, מתוכן אושרו 20 חיסונים לשימוש על ידי רשויות רגולטוריות כלשהן, אך רק 5 מהחיסונים אושרו על ידי רשויות רגולטוריות מערביות. תקופת הקורונה הביאה לשינוי משמעותי בתפקיד הקלאסי של הרגולטור. נדרשנו למעורבות בשלבים המוקדמים, למתן פתרונות יצירתיים ומהירים, תמיכה בקידום חדשנות (נושא מרכזי שבו יעסקו בשנים הבאות), חיזוי טכנולוגי (היכולת לזהות מגמות היא קריטית במדינה כמו ישראל שאין לה כוח באמצעות שוק גדול או תשתיות של חברות ענק רב לאומיות), הערכה טכנולוגית ככלי נוסף בידי הרגולטור, מעורבות ותמיכה ברכש ויצירת זמינות טיפולים.
לסיכום – הרגולטור נדרש להסתכלות הוליסטית ומתכללת, להיות רגולטור פרואקטיבי ויוזם, למצוא איזונים חדשים, לשמור על שיתופי פעולה בינלאומיים ולנצל יתרון יחסי של ישראל בתחום המידע. בסופו של דבר כולנו שותפים לאותו מאמץ שרוצה להביא הכי טוב לציבור וליצור מצב שבו בעבודה משותפת 1+1 ייתן יחד 3.
"המסע לפיתוח החיסון הישראלי לקורונה"
ד"ר שמואל יצחקי - מנהל המכון למחקר ביולוגי בישראל
ד"ר שמואל יצחקי - מנהל המכון למחקר ביולוגי בישראל
המכון למחקר ביולוגי בישראל הוא יחידת סמך של משרד הבטחון, ארגון צופה פני עתיד.
את המרוץ לפיתוח חיסון התחלנו ב- 2.2.2020, בהנחיה של ראש הממשלה דאז נתניהו לקדם תהליכים לפיתוח עצמי מקומי של חיסון. מבנה החיסון מתבסס על נגיף VSV. הנגיף הונדס כך שישא על פניו את ה-SPIKE של נגיף הקורונה ובאופן זה מערכת החיסון יוצרת כלפיו נוגדנים.
השתמשנו בטכנולוגיה בטוחה ומאושרת (שנוסתה בעבר על ידי חברת התרופות MERCK), ביצענו מחקר פרה קליני שנועד להבטיח בטיחות ויעילות באמצעות ניסוי עם אוגרים. הניסוי באוגרים הוכיח שהחיסון נמצא כבטוח ומעודד יצירת נוגדנים ובשלב הבא נעשה ניסוי הבטיחות המרכזי בחיות נוספות, מה שהיווה בסיס לאישור משרד הבריאות לניסויים קליניים.
את המרוץ לפיתוח חיסון התחלנו ב- 2.2.2020, בהנחיה של ראש הממשלה דאז נתניהו לקדם תהליכים לפיתוח עצמי מקומי של חיסון. מבנה החיסון מתבסס על נגיף VSV. הנגיף הונדס כך שישא על פניו את ה-SPIKE של נגיף הקורונה ובאופן זה מערכת החיסון יוצרת כלפיו נוגדנים.
השתמשנו בטכנולוגיה בטוחה ומאושרת (שנוסתה בעבר על ידי חברת התרופות MERCK), ביצענו מחקר פרה קליני שנועד להבטיח בטיחות ויעילות באמצעות ניסוי עם אוגרים. הניסוי באוגרים הוכיח שהחיסון נמצא כבטוח ומעודד יצירת נוגדנים ובשלב הבא נעשה ניסוי הבטיחות המרכזי בחיות נוספות, מה שהיווה בסיס לאישור משרד הבריאות לניסויים קליניים.
הבקשה לפתח בישראל חיסון, תפסה את המכון מוכן, שכן החל משנת 2014 פותח תהליך לייצור תרכיב נגיפי בתרביות תאים (בין השאר ייצרנו חיסון נגד אבעבועות שחורות לכל אזרחי ישראל), תהליך שצריך לעמוד בתו תקן מחמיר ולא משהו שניתן לבצע 'מעכשיו לעכשיו'. השלבים הרבים של פיתוח החיסון הישראלי והניסויים בבני אדם החלו תחילה בשני מרכזיים רפואיים והתרחבו לשמונה מרכזיים רפואיים, בליווי בטיחותי של ועדות רפואיות. בסך הכל נטלו חלק בניסוי 843 משתתפים והחיסון בטוח בכל המינונים שנבדקו ויעיל גם נגד הווריאנטים השונים כולל הדלתא והאומיקרון. החיסון נמצא בתהליך מסחור עם חברת NRx – חברה הנסחרת בנאסד"ק.
עשינו את הפיתוח בתקציב לא גדול יחסית בהשוואה עולמית – 173 מיליון ₪, ועסקנו בפיתוחו וייצורו כ-80 עובדים. מתברר שעם קבוצת מדענים קטנה, אפשר לעשות הרבה במידה שהם איכותיים. צריך לוודא חופש מחשבתי שיוביל לפלורליזם, צריך שקיפות, מיקוד במטרה והבנת המגבלות (לדעת שלא הכל תלוי בנו), כמובן שההכנה מראש חיונית. המכון הביולוגי הוא סיירת, שיודעת לעשות הרבה מאד דברים כולל פיתוח וייצור, אך יחד עם זאת חשוב שיהיה בישראל גוף תואם FDA וגופים שיש ביכולתם לייצר חיסונים בטכנולוגיות שונות . הזמן הטוב ביותר לשתול עץ הוא לפני 20 שנה ואם לא עשינו את זה, אז הזמן הטוב ביותר הוא עכשיו.
עשינו את הפיתוח בתקציב לא גדול יחסית בהשוואה עולמית – 173 מיליון ₪, ועסקנו בפיתוחו וייצורו כ-80 עובדים. מתברר שעם קבוצת מדענים קטנה, אפשר לעשות הרבה במידה שהם איכותיים. צריך לוודא חופש מחשבתי שיוביל לפלורליזם, צריך שקיפות, מיקוד במטרה והבנת המגבלות (לדעת שלא הכל תלוי בנו), כמובן שההכנה מראש חיונית. המכון הביולוגי הוא סיירת, שיודעת לעשות הרבה מאד דברים כולל פיתוח וייצור, אך יחד עם זאת חשוב שיהיה בישראל גוף תואם FDA וגופים שיש ביכולתם לייצר חיסונים בטכנולוגיות שונות . הזמן הטוב ביותר לשתול עץ הוא לפני 20 שנה ואם לא עשינו את זה, אז הזמן הטוב ביותר הוא עכשיו.
"תרופות וחיסונים דרך החור שבגרוש"
ד"ר טל מופקדי וד"ר רועי שלם - מנהלי פורום רגולציה כלכלית ותחרות, אוניברסיטת תל אביב
ד"ר טל מופקדי וד"ר רועי שלם - מנהלי פורום רגולציה כלכלית ותחרות, אוניברסיטת תל אביב
ברפואה יש את "עיקרון ההצלה" (The rule of rescue): יש לעשות הכל כדי להציל חיים, לשפר את איכותם, למנוע נכויות. להשקיע בחולה את כל המאמצים והמשאבים בכדי לרפאו בצורה הטובה ביותר. (בריאות מעל הכל...).
בכלכלה – הנחת חוסר הרוויה /"בעיית המחסור" (scarcity problem) – האם נהיה מוכנים להשקיע מיליארדי דולרים בטיפול בגורם בריאותי זניח? הרצונות והצרכים הינם בלתי מוגבלים מאידך המשאבים כן. מסקנה: אין דרך להימנע מדיון על האילוצים, תיעדוף ואופטימיזציה. תיעדוף ואופטימיזציה משמעם בהכרח שאחד יקבל טיפול על חשבון האחר.
בכלכלה – הנחת חוסר הרוויה /"בעיית המחסור" (scarcity problem) – האם נהיה מוכנים להשקיע מיליארדי דולרים בטיפול בגורם בריאותי זניח? הרצונות והצרכים הינם בלתי מוגבלים מאידך המשאבים כן. מסקנה: אין דרך להימנע מדיון על האילוצים, תיעדוף ואופטימיזציה. תיעדוף ואופטימיזציה משמעם בהכרח שאחד יקבל טיפול על חשבון האחר.
דוגמאות להתמודדות עם בעיית המחסור: רופא במחלקה לטיפול נמרץ באירוע רב נפגעים (טיפול באחד בהכרח יהיה על חשבון האחר); משק בית יקצה את משאביו לבעיות הבריאות הגדולות; חברה משקיעה את תקציב המו"פ שלה בפיתוח התרופות בעלות הערך הגבוה ביותר עבורה; חדר ניתוח יתעדף את הנדרשים לכך בהתאם לדרישה ודחיפות המקרה; הרגולטור יקצה את משאביו בכדי למקסם את "רמת הבריאות" שהוא מעניק לאור מגבל המשאבים. בשנים האחרונות ישנו גידול בחשיבות שיקולים כלכליים בעיצוב מדיניות בריאות. טכנולוגיות רפואיות יקרות יותר; לכן, ישנו אילוץ מוגבר של המשאבים; והטיפול בתופעת המחסור הופכת לחשובה יותר. ישנה עלייה דרמטית בכל העולם ב- 30 השנה האחרונות בשימוש בכלים כלכליים ושילובם בדיונים, בתכנון ובהקצאת המשאבים בתחום הרפואה. לכן, קיים צורך בכלים כלכליים על מנת לבצע החלטות עקביות בתוך מערכת הבריאות. תפקיד הכסף הוא להצביע על התחלופה בין האלטרנטיבות השונות. העדפת האחד על פני האחר יוצרת "מנגנון מחירים" המשקף את עלות הוויתור.
כיצד ניתן להחליט בין שתי טכנולוגיות רפואיות? למשל – אחת היא טיפול שימנע מ-500 איש להתעוור; והשנייה היא טיפול שיציל חייהם של 10 בני אדם. השיטה שאומצה בבריטניה: ההחלטה מתקבלת לפי כמה שנות חיים טובות (QALY) מקבלים ביחס לעלות. בישראל ההחלטות לא נקבעות רק על בסיס מדד זה, אבל הוא מדד שניתן לקחת בחשבון בקבלת ההחלטות. משמעות נוספת: בדרך של "העדפה נגלית", ניתן לאמוד את ערכה של שנת חיים באופן סטטיסטי על פי שיקולי הכנסת תרופות ל"סל התרופות". במונחים של היום מדובר בערך ב- 340 אלף ש"ח לכל שנת חיים טובה. החלטות ציבוריות מחייבות שקלול בין כסף לחיים. ברגע שחושבים על רגולציה במונחים של מחירים ועלות הוויתור, ניתן לקבל החלטות עקביות יותר. מדיניות עקבית תהיה כזו שתיקח עלות זו בחשבון גם בהחלטות אחרות של בריאות (ואחרות – למשל בטיחות בדרכים, ביטחון וכיו"ב). למרות זאת, במקרים רבים מערכת הבריאות מסתפקת בהמלצה הרפואית, מבלי להציג חיוב עלות תועלת דומה של תשלום עבור QALY. למשל: בניהול משבר הקורונה (סגר, תו ירוק, בידודים...). מחקרם של אקשטיין, צ., ב. בנטל וס. סומקין (2020) מצא כי המחיר הכלכלי אותו שילמנו בגל הראשון הוא כ- 65% גבוה מזה הנהוג בוועדת הסל עבור הצלת שנת חיים: כ- 560 אלף ש"ח.
כיצד ניתן להחליט בין שתי טכנולוגיות רפואיות? למשל – אחת היא טיפול שימנע מ-500 איש להתעוור; והשנייה היא טיפול שיציל חייהם של 10 בני אדם. השיטה שאומצה בבריטניה: ההחלטה מתקבלת לפי כמה שנות חיים טובות (QALY) מקבלים ביחס לעלות. בישראל ההחלטות לא נקבעות רק על בסיס מדד זה, אבל הוא מדד שניתן לקחת בחשבון בקבלת ההחלטות. משמעות נוספת: בדרך של "העדפה נגלית", ניתן לאמוד את ערכה של שנת חיים באופן סטטיסטי על פי שיקולי הכנסת תרופות ל"סל התרופות". במונחים של היום מדובר בערך ב- 340 אלף ש"ח לכל שנת חיים טובה. החלטות ציבוריות מחייבות שקלול בין כסף לחיים. ברגע שחושבים על רגולציה במונחים של מחירים ועלות הוויתור, ניתן לקבל החלטות עקביות יותר. מדיניות עקבית תהיה כזו שתיקח עלות זו בחשבון גם בהחלטות אחרות של בריאות (ואחרות – למשל בטיחות בדרכים, ביטחון וכיו"ב). למרות זאת, במקרים רבים מערכת הבריאות מסתפקת בהמלצה הרפואית, מבלי להציג חיוב עלות תועלת דומה של תשלום עבור QALY. למשל: בניהול משבר הקורונה (סגר, תו ירוק, בידודים...). מחקרם של אקשטיין, צ., ב. בנטל וס. סומקין (2020) מצא כי המחיר הכלכלי אותו שילמנו בגל הראשון הוא כ- 65% גבוה מזה הנהוג בוועדת הסל עבור הצלת שנת חיים: כ- 560 אלף ש"ח.
שיקולים בהליך רישוי תרופות
המקרה של תרופת Thalidomide הוא אבן דרך ידועה בנושא רישוי תרופות בעולם.התרופה אושרה לשיווק באירופה בשנת 1957. היא נועדה לטפל בעיקר בבעיות שינהאך ניתנה גם לטיפולים רבים אחרים, בין היתר להקלה על בחילות בוקר במהלך הריון. ה- FDA התעכב באישור להפצתה בארה"ב. בהמשך, בשנים 1960-61 פרסומים באירופה על תינוקות שנולדו עם מומים. עדיין לא קישרו בינם לבין התרופה שנטלו האימהות בזמן ההיריון. בסופו של דבר, בנובמבר 1961 אסרה גרמניה את הפצת התרופה מחשש לקשר בינה לבין לידת תינוקות עם מומים. בעקבות הפרשה הוחמרה הרגולציה על תרופות והורחבו מאוד סמכויות ה- FDA (תיקון Kefauver-Harris). התיקון שנחתם על-ידי קנדי ב- 1962 חייב את חברות התרופות להוכיח את בטיחות התרופה (safety) ויעילותה (efficacy) כתנאי להפצתה בארה"ב. כמו כן, חובה לפרט את
תופעות הלוואי האפשריות וכן נקבעו הגבלות על הפצת תרופות גנריות וכל פרסום שקרי.
תופעות הלוואי האפשריות וכן נקבעו הגבלות על הפצת תרופות גנריות וכל פרסום שקרי.
אבל – גם בנושא של רישוי תרופות ישנם מחירים שמשלמים בגין הרגולציה, בשל השלכות הכלכליות של זמן אישור טכנולוגיה רפואית. אמנם בתחום רישוי תרופות ברור שהרגולטור קריטי: בבעיות אינפורמציה מהותיות; ועלויות גבוהות ביותר לטעות (הן מסוג ראשון, והן מסוג שני). ואכן בענף התרופות יש את אחד התהליכים המדעיים והמקיפים ביותר הקיימים לאישור מוצר. מאידך, לזמן שבו לא מאושרות התרופות יש משמעות מבחינה רפואית וכלכלית. להמחשה: אם נגיף היה קוטל מיליון איש ביום בעולם, האם היינו רוצים שתרופה או חיסון ניסיוניים יעברו את כל ההליך הארוך והמלא לאישורי FDA? ישראל היא שוק קטן ומבודד, ולכן מוצרים לא מפותחים לטיפול במחלות בישראל (לרוב). תרופה תגיע לישראל רק לאחר שהגיעה לשווקים גדולים אחרים. למרות זאת, בישראל נדרש הליך רישוי מקומי אשר מעכב שוב את הענקת הטיפול לחולים. הרגולטור הישראלי מוגבל באמצעים בהשוואה לזה האירופאי והאמריקאי. לכן, מן הבחינה הכלכלית, הליך הרישוי הישראלי הכפול מייצר עלות גבוהה ותועלת זניחה. מסקנה: יש לשקול הליך אישור מהיר וקל לתרופות המאושרות בשווקים גדולים – בדומה למסקנות הקשורות לתקינה בשל יבוא מוצרים (אישורים בחו"ל מול מכון התקנים הישראלי).
בישראל – עיכוב כפול ומשמעותי ברישוי תרופות. על פי דוח מבקר המדינה לשנת 2017, משך הזמן לרישום תכשירים רפואיים הוא ארוך מידי ויש לקצרו. תרופה גנרית עם אישור FDA או של האיחוד האירופי צריכה להיות מאושרת בתוך 70 ימים ממועד הגשת הבקשה (פקודת הרוקחים). ואולם לדוגמה: בשנת 2014 זמן הרישום הממוצע מקבלת הבקשה (111 בקשות לתכשירים גנריים מתוכם 14 שאושרו בחו"ל) ועד למתן תעודת הרישום ארך 528 יום; בשנת 2015 494 יום עבור 138 בקשות (23 בקשות שכבר אושרו בחו"ל). מצד שני – יש גם יתרונות לגוף עצמאי מקומי. ישנן דוגמאות בודדות לאישורים בישראל לפני האישורים בחו"ל: בישראל אושרה הזריקה השלישית לחיסון לקורונה לפני שאושרה בארה"ב – בעיקר משום שלא היו חששות בטיחותיים משמעותיים, וכן בשל מידע אשר הצביע על דעיכת השפעת החיסון. למעשה לא הייתה זו הפעם הראשונה: חיסון ה- Sci-B-Vac נגד צהבת B שניתן לילדי ישראל; חיסוני ה- MMR ניתנים במרפאות מטיילים לאנשים בפעם החמישית או השישית או השביעית בחייהם.
בישראל – עיכוב כפול ומשמעותי ברישוי תרופות. על פי דוח מבקר המדינה לשנת 2017, משך הזמן לרישום תכשירים רפואיים הוא ארוך מידי ויש לקצרו. תרופה גנרית עם אישור FDA או של האיחוד האירופי צריכה להיות מאושרת בתוך 70 ימים ממועד הגשת הבקשה (פקודת הרוקחים). ואולם לדוגמה: בשנת 2014 זמן הרישום הממוצע מקבלת הבקשה (111 בקשות לתכשירים גנריים מתוכם 14 שאושרו בחו"ל) ועד למתן תעודת הרישום ארך 528 יום; בשנת 2015 494 יום עבור 138 בקשות (23 בקשות שכבר אושרו בחו"ל). מצד שני – יש גם יתרונות לגוף עצמאי מקומי. ישנן דוגמאות בודדות לאישורים בישראל לפני האישורים בחו"ל: בישראל אושרה הזריקה השלישית לחיסון לקורונה לפני שאושרה בארה"ב – בעיקר משום שלא היו חששות בטיחותיים משמעותיים, וכן בשל מידע אשר הצביע על דעיכת השפעת החיסון. למעשה לא הייתה זו הפעם הראשונה: חיסון ה- Sci-B-Vac נגד צהבת B שניתן לילדי ישראל; חיסוני ה- MMR ניתנים במרפאות מטיילים לאנשים בפעם החמישית או השישית או השביעית בחייהם.
חיסונים והשפעות חיצוניות
לאורך השנים משרד הבריאות הציג עמדה עקבית לפיה תכנית החיסונים שגובשה בישראל הינה אמצעי יעיל למניעת תחלואה ושמירה על בריאות הציבור, כאשר היתרונות עולים בעשרות מונים על הסיכונים.
לחיסונים יש השפעה ישירה ברורה אך גם השפעה חיצונית חיובית: הירידה בתחלואה של המחוסן מפחיתה תחלואה בקרב סביבתו. שימוש בשיקולים האישיים בלבד יביא לשיעור התחסנות לא מספיק.
ישנה מחלוקת משפטית ואתית – האם רצוי לכפות חיסונים על המתנגדים לכך. מדינות מפותחות מיישמות לעיתים חובת חיסונים, לפחות כברירת מחדל, אשר דורשת שינוי יזום ממי שלא רוצה להתחסן או לחסן את ילדיו (ארה"ב, אוסטרליה, קנדה...).
לחיסונים יש השפעה ישירה ברורה אך גם השפעה חיצונית חיובית: הירידה בתחלואה של המחוסן מפחיתה תחלואה בקרב סביבתו. שימוש בשיקולים האישיים בלבד יביא לשיעור התחסנות לא מספיק.
ישנה מחלוקת משפטית ואתית – האם רצוי לכפות חיסונים על המתנגדים לכך. מדינות מפותחות מיישמות לעיתים חובת חיסונים, לפחות כברירת מחדל, אשר דורשת שינוי יזום ממי שלא רוצה להתחסן או לחסן את ילדיו (ארה"ב, אוסטרליה, קנדה...).
דוגמה טובה להשפעה החיצונית של חיסונים היא החיסון בבריטניה למחלת האדמת (German Measles/Rubella). אדמת היא מחלה קלה יחסית לרוב הנדבקים. אולם, עבור אישה הרה החולה במחלה יש סיכון מוגבר להפלה או לעובר בעל מומים חמורים. בריטניה החלה ב-1970 לחסן נשים בגילאים רלבנטיים, דהיינו, את האוכלוסייה הפגיעה. החיסון היה יעיל ב-95% אולם זה לא הספיק בכדי למנוע את הסיכון בהידבקות. בשנת 1987 נרשמו 167 מקרים של נשים בהריון שחלו באדמת. בריטניה עברה משנת 1988 גם לחיסון אוניברסלי של הילדים במדינה. 15 שנה מאוחר יותר נרשמה צניחה למקרה אחד בלבד בשנה של הידבקות בעת הריון.
כיצד ניתן להתחשב בהשפעות החיצוניות של חיסונים ללא כפייה? באמצעות תמריצים כספיים. תמריצים כספיים יכולים להיות בצורה של קנס (מס פיגוביאני) או פרס (תשלום) ולעיתים מיושמים כהגרלה. מחקרים מרחבי העולם מראים שתמריצים כספיים עשויים להיות מוצלחים מאוד בהגדלת שיעור המתחסנים, ללא הצורך בכפייה (למשל: חיסון נגד וירוס הפפילומה (HPV) בבריטניה; חיסון נגד צהבת (Hepatitis B) בארה"ב ובבריטניה; חיסון נגד טטנוס (Tetanus toxoid) בניגריה; אוסטרליה – התניית חלק מתשלומי הרווחה בחיסון הילדים). מחקרים חדשים מדגימים השפעת תמריצים כספיים על חיסון לקורונה (ניסוי מבוקר בשבדיה 24$ => 4.2% עליה בהתחסנות).
כיצד ניתן להתחשב בהשפעות החיצוניות של חיסונים ללא כפייה? באמצעות תמריצים כספיים. תמריצים כספיים יכולים להיות בצורה של קנס (מס פיגוביאני) או פרס (תשלום) ולעיתים מיושמים כהגרלה. מחקרים מרחבי העולם מראים שתמריצים כספיים עשויים להיות מוצלחים מאוד בהגדלת שיעור המתחסנים, ללא הצורך בכפייה (למשל: חיסון נגד וירוס הפפילומה (HPV) בבריטניה; חיסון נגד צהבת (Hepatitis B) בארה"ב ובבריטניה; חיסון נגד טטנוס (Tetanus toxoid) בניגריה; אוסטרליה – התניית חלק מתשלומי הרווחה בחיסון הילדים). מחקרים חדשים מדגימים השפעת תמריצים כספיים על חיסון לקורונה (ניסוי מבוקר בשבדיה 24$ => 4.2% עליה בהתחסנות).
מונופולים ודיני תחרות בעולם התרופות
תהליך פיתוחה של תרופה הינו מסוכן, יקר וארוך. אולם, לאחר שהתרופה מפותחת לרוב קל להעתיק אותה וזול מאוד לייצר אותה. לכן, ענף התרופות נסמך על פטנטים המגנים על זכויות החברות המפתחות תרופת מקור, והם משמרים להן את התמריץ להמשיך ולפתח תרופות חדשות. מן הבחינה הכלכלית פטנט הוא רישיון למונופול לפרק זמן מסוים. החברות עושות כל שביכולתן על מנת להאריך את תקופת הבלעדיות ולעכב כניסתם של שחקנים גנריים.
לרגולציה תפקיד חשוב בפיקוח על פעולות אלה. בממוצע כניסתה של תרופה גנרית ראשונה לשוק מורידה את המחיר ב-20%-30%, והבאות בכ-85%. כאשר חברה גנרית מצליחה לאתגר את תקפות הפטנט של תרופת המקור, היא מקבלת בלעדיות כשחקן גנרי לתקופה של 6 חודשים, בארה"ב. מלווה בהליך ליטיגציה מורכב ארוך ויקר (הן מצד המקור והן מצד הגנרי). לבעלת הפטנט יש בשלב זה תמריץ חזק לעשות הכל כדי למנוע כניסה, וזו יכולה להיות בדמות תשלום המוסווה כהסדר פשרה בין שתי החברות.
לרגולציה תפקיד חשוב בפיקוח על פעולות אלה. בממוצע כניסתה של תרופה גנרית ראשונה לשוק מורידה את המחיר ב-20%-30%, והבאות בכ-85%. כאשר חברה גנרית מצליחה לאתגר את תקפות הפטנט של תרופת המקור, היא מקבלת בלעדיות כשחקן גנרי לתקופה של 6 חודשים, בארה"ב. מלווה בהליך ליטיגציה מורכב ארוך ויקר (הן מצד המקור והן מצד הגנרי). לבעלת הפטנט יש בשלב זה תמריץ חזק לעשות הכל כדי למנוע כניסה, וזו יכולה להיות בדמות תשלום המוסווה כהסדר פשרה בין שתי החברות.
הסכמי תשלום עבור עיכוב (“Pay for Delay”) בעסקה למניעת תחרות, לפיה חברה המייצרת תרופת מקור המוגנת בפטנט מציעה תשלום לחברה המייצרת תחליף גנרי, בכדי למנוע את כניסתה לשוק. אלו עשויים להיחשב במקרים רבים כהסדרים כובלים לא חוקיים. בישראל יש כמה מקרים של התערבות של בתי המשפט ורשות התחרות בנושאי ניצול מעמד לרעה בתחום התרופות. פס"ד אוניפארם-סאנופי עוסק בהטעיית סאנופי את רשם הפטנטים הישראלי במטרה לעכב כניסתם לשוק של מתחרים המייצרים תרופות גנריות. ביהמ" ש המחוזי (וכן בערעור בעליון) קבע כי עליה להשיב רווחים לאוניפארם בשל התעשרות שלא כדין.
כיום תלוי ועומד שימוע שעורכת רשות התחרות לחברת MBI ביחס לתרופת לידיאנט. למחלת CTX לא הייתה תרופה רשומה בישראל. בעבר, נטלו חולי CTX תכשיר בשם קסנבילוקס או צ'ינו, כחריגים, ללא שנרשמו להתוויה לטיפול ב- CTX. בעבר, נטלו החולים קסנבילוקס, אותה שיווקה בישראל בעיקר MBI, במחיר של כ- 8,000 ש"ח לחפיסה. בשנת 2017, הפסיקה היצרנית העולמית לייצר את הקסנבילוקס, והחלה לשווק את ה"לידיאנט", כאשר אין שוני ממשי ביניהן. בשנת 2018, נרשמה בישראל ה"לידיאנט" כתרופה ייעודית למחלת ה- CTX, ולכן על פי הרגולציה של משרד הבריאות, פרט לחריגים, לא ניתן לייבא תרופה אחרת לטיפול במחלה. באותה תקופה, ועד היום, עלה מחיר התרופה במאות אחוזים עד למחיר של כ- 50,000 ש"ח לחפיסה אחת.
כיום תלוי ועומד שימוע שעורכת רשות התחרות לחברת MBI ביחס לתרופת לידיאנט. למחלת CTX לא הייתה תרופה רשומה בישראל. בעבר, נטלו חולי CTX תכשיר בשם קסנבילוקס או צ'ינו, כחריגים, ללא שנרשמו להתוויה לטיפול ב- CTX. בעבר, נטלו החולים קסנבילוקס, אותה שיווקה בישראל בעיקר MBI, במחיר של כ- 8,000 ש"ח לחפיסה. בשנת 2017, הפסיקה היצרנית העולמית לייצר את הקסנבילוקס, והחלה לשווק את ה"לידיאנט", כאשר אין שוני ממשי ביניהן. בשנת 2018, נרשמה בישראל ה"לידיאנט" כתרופה ייעודית למחלת ה- CTX, ולכן על פי הרגולציה של משרד הבריאות, פרט לחריגים, לא ניתן לייבא תרופה אחרת לטיפול במחלה. באותה תקופה, ועד היום, עלה מחיר התרופה במאות אחוזים עד למחיר של כ- 50,000 ש"ח לחפיסה אחת.
מחשבות לסיכום
גם בתחום הרגולציה על בריאות אין מנוס מדיון כלכלי. תחום הבריאות מאופיין בבעיות אינפורמציה מהותיות; ועלויות גבוהות ביותר לטעות (הן מסוג ראשון, והן מסוג שני). בתחום הבריאות בכל מקום הרגולציה נוגעת בדילמות כלכליות: איזה תרופה להכניס לסל הבריאות, כמה בדיקות קורונה לעשות, האם לסבסד חיסונים או אפילו לשלם למי שמתחסן ועוד. הדילמות הכלכליות בשוק הבריאות מורכבות יותר מאשר בשווקים אחרים, משום שחלק ממערכת הבריאות הוא מערכת ציבורית וחלקה מערכת פרטית, וקשה למדינה להשפיע על השוק הציבורי מבלי שהדבר יביא לזליגה של משאבים ושירותים בין שתי המערכות.
מה הוא מקומה של ישראל בעולם התרופות והחיסונים?
מצד אחד, ישראל היא לא שוק משמעותי עבור חברות התרופות: בהרבה דברים שקשורים להליכים של רישוי תרופות וחיסונים אנחנו יכולים להסתמך במידה רבה על הרגולציה האמריקאית והאירופאית. מצד שני ישראל היא ייחודית: יש לנו מערכת בריאות מאוד מוצלחת ברמה עולמית; ניהול המידע הרפואי בישראל מייצר לה משאב אין בשום מקום בעולם; אנחנו מדינה מאוד חדשנית; ויכולים לשמש גם אתר הדגמה כמו שקרה בעניין החיסונים של פייזר.
מה הוא מקומה של ישראל בעולם התרופות והחיסונים?
מצד אחד, ישראל היא לא שוק משמעותי עבור חברות התרופות: בהרבה דברים שקשורים להליכים של רישוי תרופות וחיסונים אנחנו יכולים להסתמך במידה רבה על הרגולציה האמריקאית והאירופאית. מצד שני ישראל היא ייחודית: יש לנו מערכת בריאות מאוד מוצלחת ברמה עולמית; ניהול המידע הרפואי בישראל מייצר לה משאב אין בשום מקום בעולם; אנחנו מדינה מאוד חדשנית; ויכולים לשמש גם אתר הדגמה כמו שקרה בעניין החיסונים של פייזר.
ביחס לנושא הצורך להישען על רישוי בעולם ולוותר על הרישוי הכפול בישראל בחלק מהטכנולוגיות הרפואיות, ד"ר לוקסנבורג ממשרד הבריאות ביקשה להגיב על כך ואמרה: "אנחנו מכניסים לתהליכי הרישום שלנו תיעדוף בטיפול עפ"י קריטריונים הכוללים, בין השאר, טיפולים בעלי חשיבות משמעותית לבריאות הציבור וגם שיקולים כלכליים- חסכון משמעותי למערכת הבריאות. יש לנו תהליכים שלוקחים בחשבון שתרופות אושרו ב-FDA, או באירופה וכן התחלנו גם תהליכים של אישור במקביל של תרופות בעבודה משותפת עם הרשויות המובילות בעולם – ה-FDA בארה"ב, HEALTH CANADA ,TGA באוסטרליה ועוד, כדי למקסם יכולות. חשוב לנו למצב את ישראל כמדינה עם יכולות רגולטוריות עצמאיות ומתקדמות, שתופי פעולה עם הרשויות המובילות בעולם, כל זה יהווה בסיס בעתיד לסייע ולסלול דרך לטכנולוגיות שיאושרו בישראל להגיע לכל העולם".
דברי סיכום
מר יאיר סרוסי - יו"ר מכון אלי הורביץ לניהול אסטרטגי, אוניברסיטת תל-אביב
מר יאיר סרוסי - יו"ר מכון אלי הורביץ לניהול אסטרטגי, אוניברסיטת תל-אביב
למדנו היום במפגש רבות על התחום של רגולציה של תרופות וחיסונים ומקומה של ישראל בעולם הזה. הקורונה הפכה אותנו כישראלים ליותר מרוצים וגאים במערכת הבריאות שלנו. תקציב הבריאות הוא השלישי בגודלו בתקציב המדינה (אחרי בטחון וחינוך) והוא צפוי להמשיך לגדול, על רקע התבגרות האוכלוסייה.
הקורונה האיצה את החדשנות בתחום הבריאות והביאה לשינויים בינלאומיים בתחום. הישראלים אוהבים שיתופי פעולה עם זרים ופחות טובים בשת"פ פנים ישראלי. הקורונה הביאה שעת רצון לשיתופי פעולה מקומיים.
הרגולציה העולמית והמקומית – כמות החברות שיכולות לפתח תרופות מצטמצמת ורק ענקיות נשארות במשחק. בעולם הזה, צריך למנף יכולות ישראליות ולחפש לעבוד בסקטורים שבהם יש לנו יתרון יחסי.
הקורונה האיצה את החדשנות בתחום הבריאות והביאה לשינויים בינלאומיים בתחום. הישראלים אוהבים שיתופי פעולה עם זרים ופחות טובים בשת"פ פנים ישראלי. הקורונה הביאה שעת רצון לשיתופי פעולה מקומיים.
הרגולציה העולמית והמקומית – כמות החברות שיכולות לפתח תרופות מצטמצמת ורק ענקיות נשארות במשחק. בעולם הזה, צריך למנף יכולות ישראליות ולחפש לעבוד בסקטורים שבהם יש לנו יתרון יחסי.
כפי שראינו בתחומים שונים אנחנו בעידן של פריצות דרך טכנולוגיות גם בתחום הרפואי שצפוי להוביל בחידושים בעשור הקרוב. מהי האינטראקציה? מערכת הבריאות היא שילוב של ציבורי ופרטי הסיכונים גדולים, ולכן מדיניות רגולטורית חייבת לעשות התאמות מהירות כדי לקדם תרופות וחיסונים תוך שמירה על הציבור ועידוד החדשנות והמשקיעים מצד שני.